Michel RAISON Christiane JANSEN Permanence de Michel Raison 13, rue de la Tour BP 56 70300 Luxeuil les Bains Tél : 03.84.40.62.35 Fax : 03.84.40.35.05 michel.raison@michel-raison.net http://www.michel-raison.net/ Je soussigné(e) ____________________________________________ Adresse ____________________________________________ ____________________________________________ CP/Ville ____ _____________________________________ Téléphone ___________________ Email ____________________________________________ Je souhaite [ ] Soutenir l'action du député [ ] Devenir relai dans ma commune [ ] Que l'on me recontacte par téléphone [ ] Que l'on me recontacte par e-mail Message ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________